Der Zwang und die Angst

Zwangsstörungen galten jahrzehntelang als eine Spielart der Angst. Seit einigen Jahren ordnen die Diagnosehandbücher sie anders ein – und die Forschung liefert gute Gründe dafür. Für Betroffene ist das mehr als eine Formalie: Sie erklärt, warum viele von ihnen sich in gängigen Beschreibungen ihrer eigenen Erkrankung nie ganz wiedergefunden haben.

Wenn Katrin M. abends die Wohnung verlässt, dauert das Abschließen der Tür etwa vierzig Sekunden. Sie zieht die Klinke nach unten, einmal, ein zweites Mal, ein drittes Mal, und während sie das tut, sagt sie sich selbst leise die Uhrzeit vor, damit sie später einen Beleg dafür hat, dass dieser Moment tatsächlich stattgefunden hat. Auf halber Treppe kommt der Gedanke trotzdem zurück. Die 34-jährige Sachbearbeiterin weiß in diesem Moment, dass die Tür verschlossen ist. Sie kann es begründen, sie könnte es vor Gericht schildern. Sie geht dennoch zurück.

Diese Diskrepanz zwischen Wissen und Empfinden ist das vielleicht charakteristischste Merkmal einer Zwangsstörung, und sie ist zugleich der Grund, weshalb Betroffene sich häufig für "unvernünftig" halten. Tatsächlich beschreibt sie ein neurobiologisch gut nachvollziehbares Auseinanderfallen zweier Systeme: Das eine bewertet Sachverhalte, das andere erzeugt Gefühle von Sicherheit. Bei einer Zwangsstörung liefert das erste System ein einwandfreies Ergebnis, das zweite verweigert die Bestätigung.

Eine Umsortierung mit Folgen

Bis 2013 stand die Zwangsstörung im amerikanischen Diagnosehandbuch DSM im Kapitel der Angststörungen. Mit der fünften Auflage wurde sie dort herausgenommen und erhielt ein eigenes Kapitel, gemeinsam mit einigen verwandten Störungsbildern. Die internationale Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation ist 2022 nachgezogen; in der ICD-11 findet man die Zwangsstörung unter der Ziffer 6B20 in der Gruppe „Zwangsstörung oder verwandte Störungen".

Umstritten war das durchaus. Eine Befragung unter 187 international publizierenden Fachleuten ergab vor der Neuauflage eine Zustimmung von etwa 60 Prozent, wobei sich die Berufsgruppen deutlich unterschieden: Unter Psychiaterinnen und Psychiatern befürworteten rund drei Viertel die Trennung, unter den übrigen Fachleuten weniger als die Hälfte. Wer neurobiologisch argumentierte, verwies auf andere beteiligte Hirnschaltkreise als bei der Panikstörung. Wer therapeutisch arbeitete, hielt entgegen, dass die Patienten im Sprechzimmer nun einmal vor allem eines beschreiben: Angst.

Beide haben Recht, und aus dieser scheinbaren Widersprüchlichkeit ergibt sich das eigentlich Interessante an dem Thema. Die Verwandtschaft zwischen Angst und Zwang ist real, sie verläuft nur an einer anderen Stelle, als man lange vermutet hat.

Warum Erleichterung das Problem verschärft

Zunächst zu dem, was tatsächlich wie Angst funktioniert. Wenn Katrin M. das Treppenhaus verlässt, steigt ihre Anspannung; kehrt sie um und kontrolliert, fällt die Anspannung ab. Diese Erleichterung tritt zuverlässig ein, sie tritt schnell ein, und sie ist der Grund dafür, dass sich das Verhalten festsetzt.

Lernpsychologisch handelt es sich um negative Verstärkung: Ein Verhalten wird dadurch häufiger, dass es einen unangenehmen Zustand beendet. Das Gehirn zieht dabei allerdings die falsche Bilanz. Es registriert nicht, dass ohnehin nichts passiert wäre, sondern verknüpft das Ausbleiben der Katastrophe mit der Kontrolle. Und es lernt eine zweite, subtilere Lektion: dass die Anspannung selbst offenbar so gefährlich ist, dass man sie unter keinen Umständen aushalten darf.

Aus dieser Logik erklärt sich auch, weshalb Zwänge im Lauf der Zeit nicht nachlassen, sondern wachsen, und weshalb sie ihre Form ändern. Zu den Ritualen zählen längst nicht nur die klassischen Bilder vom Waschen und Kontrollieren. Auch die Nachfrage bei Angehörigen, ob man sich eben seltsam verhalten habe, die Recherche im Internet, das innere Durchspielen einer Szene, bis sie sich stimmig anfühlt, oder das Vermeiden bestimmter Straßen, Gegenstände und Nachrichtensendungen bedienen denselben Mechanismus. Sie alle beenden ein Gefühl, statt es abklingen zu lassen.

Der gemeinsame Kern: Ungewissheit

Wenn Fachleute heute nach der Verbindung zwischen Angsterkrankungen und Zwangsstörungen suchen, stoßen sie mit bemerkenswerter Regelmäßigkeit auf ein einziges psychologisches Merkmal: die Intoleranz gegenüber Ungewissheit. Gemeint ist die Unfähigkeit, eine offene Frage offen stehen zu lassen – die Notwendigkeit, Klarheit herzustellen, auch dort, wo es keine geben kann.

Ursprünglich war dieses Konstrukt für die generalisierte Angststörung entwickelt worden, jene Erkrankung, bei der Menschen sich unablässig um Gesundheit, Finanzen und Angehörige sorgen. Eine Metaanalyse von Emily Gentes und Ayelet Ruscio zeigte 2011 jedoch, dass die Zusammenhänge kaum spezifisch sind:

Die Ungewissheitsintoleranz hing mit Zwangssymptomen fast ebenso eng zusammen wie mit dem unablässigen Sorgen, für das sie eigentlich beschrieben worden war. Der Abstand zwischen beiden fiel so gering aus, dass er praktisch keine Rolle spielt. Bestätigt hat das eine spätere, wesentlich umfangreichere Auswertung von Peter McEvoy und Kollegen an der Curtin University in Perth, die 181 Studien mit gut 52.000 Teilnehmenden zusammenfasste. Je ausgeprägter die Schwierigkeit war, Unsicherheit auszuhalten, desto ausgeprägter waren auch die Beschwerden – und zwar quer durch alle untersuchten Störungsbilder hinweg. Über die Art der Erkrankung sagte dieses Merkmal dagegen kaum etwas aus.

Die Ungewissheitsintoleranz ist demnach kein Merkmal einer bestimmten Diagnose, sondern ein Grundmuster, das mehreren zugrunde liegt. Was die Störungsbilder unterscheidet, ist die Antwort, die der Einzelne darauf gefunden hat. Bei der generalisierten Angststörung wird gedacht und gesorgt, in der Hoffnung, sich durch schieres Vorausdenken abzusichern. Bei der Zwangsstörung wird gehandelt.

Wenn keine Angst im Spiel ist

An dieser Stelle wird es für viele Betroffene zum ersten Mal wirklich passend, denn ein erheblicher Teil der Zwänge lässt sich mit einem Angstmodell gar nicht erklären.

Wer Menschen mit Ordnungs-, Symmetrie- oder Wiederholungszwängen fragt, wovor sie sich fürchten, erhält häufig keine Antwort. Nicht aus Verschlossenheit, sondern weil es keine Befürchtung gibt. Beschrieben wird stattdessen ein zermürbendes Gefühl, dass etwas nicht abgeschlossen sei, dass eine Handlung nicht richtig „gesessen" habe, dass die Anordnung der Dinge nicht stimmt. In der Fachliteratur firmiert das unter Unvollständigkeitserleben beziehungsweise als „not just right experience".

Willi Ecker und Sabine Gönner haben diesen Zusammenhang 2008 an einer klinischen Stichprobe von 202 Patientinnen und Patienten untersucht und dabei Angst, Depressivität und Symptomschwere statistisch kontrolliert. Das Ergebnis fiel klar aus: Symmetrie- und Ordnungszwänge hingen spezifisch mit dem Unvollständigkeitserleben zusammen, reine Zwangsgedanken dagegen mit der Vermeidung befürchteten Schadens. Kontrollzwänge erwiesen sich als gemischt – bei ihnen kommen beide Motive vor.

Hinzu kommt, dass auch andere Gefühle als Angst eine zentrale Rolle spielen können. Bei Wasch- und Reinigungszwängen ist es häufig Ekel, bei religiös oder moralisch gefärbten Zwangsgedanken die Schuld. Wer also über Jahre gehört hat, er möge doch bitte benennen, wovor genau er sich fürchte, und darauf nie eine befriedigende Antwort geben konnte, war nicht ausweichend. Die Frage war falsch gestellt.

Gedanken, die jeder hat

Am hartnäckigsten hält sich die Scham bei jener Gruppe, deren Symptomatik von außen unsichtbar bleibt: bei Menschen mit aggressiven, sexuellen oder blasphemischen Zwangsgedanken. Viele von ihnen haben noch nie jemandem davon erzählt, weder dem Partner noch der Hausärztin, weil sie den Inhalt ihrer Gedanken für ein Geständnis halten.

Der Psychologe Adam Radomsky von der Concordia University in Montreal hat gemeinsam mit Forschungsgruppen aus fünfzehn weiteren Einrichtungen 777 Studierende in dreizehn Ländern auf sechs Kontinenten befragt. Rund 94 Prozent gaben an, in den vorangegangenen drei Monaten unerwünschte aufdringliche Gedanken, Bilder oder Impulse erlebt zu haben, und inhaltlich waren diese von den Zwangsgedanken klinisch behandelter Patienten nicht zu unterscheiden.

Der Unterschied liegt also nicht im Gedanken selbst, sondern in seiner Bewertung. Die meisten Menschen registrieren einen absurden Einfall und wenden sich wieder ihrem Tag zu. Bei einer Zwangsstörung wird aus demselben Einfall eine Frage nach der eigenen Person – und damit beginnt die Suche nach einer Gewissheit, die sich prinzipiell nicht herstellen lässt.

Selten allein

Dass Angst und Zwang eng beieinanderliegen, zeigt sich schließlich auch in der schlichten Häufigkeit ihres gemeinsamen Auftretens. Zwischen 70 und 90 Prozent der Menschen mit einer Zwangsstörung erfüllen im Lauf ihres Lebens die Kriterien mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung, meist einer depressiven oder einer Angststörung. Die deutsche S3-Leitlinie nennt für die soziale Phobie Raten zwischen 4 und 36 Prozent, für die generalisierte Angststörung zwischen 1 und 35 Prozent; die enormen Spannbreiten spiegeln vor allem die Unterschiede zwischen den Untersuchungsmethoden wider.

Zwangsstörungen betreffen ein bis drei Prozent der Bevölkerung, und sie beginnen früh: Im internationalen Vergleich liegt das mittlere Ersterkrankungsalter bei etwa 17 Jahren. Bis zu einer angemessenen Behandlung vergehen allerdings häufig viele Jahre – nicht, weil es an wirksamen Verfahren fehlte, sondern weil Betroffene ihre Symptome verschweigen, sich schämen oder debken Sie müssen mit diesem "Tick" einfach leben.

Diese Einschätzung hält der Datenlage nicht stand. Was Katrin M. im Treppenhaus erlebt, ist kein Mangel an Vernunft, sondern ein präzise beschreibbarer Lernvorgang, der sich unabhängig von Einsicht und Intelligenz vollzieht und der sich, wenn man ihn verstanden hat, gezielt wieder umkehren lässt.

Auf einen Blick: Angst und Zwang

1. Verwandt, aber nicht identisch. Seit 2013 (DSM-5) und 2022 (ICD-11) gilt die Zwangsstörung nicht mehr als Angststörung, sondern als eigenständiges Krankheitsbild. Angst ist bei den meisten Betroffenen beteiligt, aber sie ist nicht der einzige Antrieb.

2. Der gemeinsame Nenner ist die Ungewissheit. Angst- und Zwangserkrankungen teilen die Unfähigkeit, Unsicherheit auszuhalten. Sie unterscheiden sich darin, ob darauf mit Sorgen oder mit Handlungen reagiert wird.

3. Die Erleichterung erhält den Zwang. Rituale beenden ein unangenehmes Gefühl und werden dadurch verstärkt. Das Gehirn lernt dabei nicht, dass die Gefahr nicht bestand, sondern dass die Kontrolle nötig war.

Häufige Fragen

Ist eine Zwangsstörung eine Angststörung? Nach der aktuellen Klassifikation nicht. DSM-5 und ICD-11 führen sie in einem eigenen Kapitel. Angst spielt bei den meisten Betroffenen dennoch eine wesentliche Rolle, und beide Störungsgruppen treten häufig gemeinsam auf.

Warum kann ich nicht aufhören, obwohl ich weiß, dass es unsinnig ist? Weil das Ritual nicht auf das Wissen reagiert, sondern auf ein Gefühl von Unsicherheit. Die kurzfristige Erleichterung danach verstärkt das Verhalten, statt es zu beenden.

Kann ein Zwang ohne Angst bestehen? Ja. Insbesondere Ordnungs-, Symmetrie- und Wiederholungszwänge werden häufig nicht von Befürchtungen angetrieben, sondern von einem Gefühl der Unvollständigkeit.

Wie häufig treten Angststörung und Zwangsstörung gemeinsam auf? Sehr häufig. 70 bis 90 Prozent der Betroffenen erfüllen die Kriterien mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung.

Quellen: DGPPN, S3-Leitlinie Zwangsstörungen, revidierte Fassung 2022 (AWMF 038-017) · WHO, ICD-11, 6B20 · American Psychiatric Association, DSM-5 (2013) · Gentes, E. L. & Ruscio, A. M.: Clinical Psychology Review 31, 2011 · McEvoy, P. M. et al.: Clinical Psychology Review 73, 2019 · Ecker, W. & Gönner, S.: Behaviour Research and Therapy 46, 2008 · Radomsky, A. S. et al.: Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 3, 2014 · Voderholzer, U. et al.: Der Nervenarzt 93, 2022